Elektrik kontağından çıkan yangında, beş kat üstteki sekiz yoğun bakım hastasının can verdiği hastanedeki ön incelemeden, skandallar zinciri çıktı: Hastanenin yangın algılama sistemi vardı ancak aküsünün şarjı bittiği için çalışmamıştı. Elektrik tesisatında kullanılan kablolar yanmaz özellikte değildi. Yangın çıkan bölümün mimari özelliği projeye uygunsuz değiştirilmiş ancak elektrik tesisatında gerekli düzenlemeler yapılmamıştı. Meslek odalarının denetiminden geçmemişti.
16 hayati eksiklik listesi
Bursa Şevket Yılmaz Devlet Hastanesi'ndeki facianın ardından Sağlık Bakanlığı tarafından görevlendirilen heyette yer alan Türk Mimar Mühendisler Odası'na (TMMOB) bağlı Elektrik, İnşaat, Kimya, Mimar ve Makine Mühendisleri Odaları üyeleri, dün ön raporlarını teslim etti. Yangınla ilgili, ‘yanmaz kablo şartına uyulmadığı, elektrik tesisatının yönetmeliklere göre yapılmadığı, havalandırmanın yetersiz olduğu' gibi çarpıcı tespitler yer aldı. 2006 yılında ISO 9001-2000 kalite belgesi alan hastaneyle ilgili ön rapor ‘Bu nasıl akıllı bina' sorusunu akıllara getirdi.
Üstelik raporda yer alan eksiklikler aynı hastanede 2004 yılında çıkan başka bir yangından sonra Elektrik Mühendisleri Odası'nın hazırladığı raporda da yer almıştı. Ancak o zaman bu eksiklikler giderilmeyince, ihmal sekiz cana mal oldu.
Alışveriş merkezlerine dikkat!
Elektrik Mühendisleri Odası Bursa Şubesi ve TMMOB İl Koordinasyon Kurulu Başkanı Erdal Aktuğ, dün son yangınla ilgili raporu açıklandıktan sonra hastanelerin yanı sıra alışveriş merkezleri, okul gibi yerlerdeki risklere dikkat çekti, "Artık herkes ders çıkarmalıdır" dedi.
Yangın körüklenmiş
İnşaat Mühendisleri Odası Şube Başkanı Necati Şahin de şu bilgileri verdi:
"Yangın bir anda olmadı, saatlerce devam etti ve 110 dereceye kadar gelerek, kabloları eritme noktasına geldi. Yangın algılama sistemi çalışsaydı büyümezdi. Şaftın (kablo bacası) kapısı yoğun bakıma açılmış. Çok büyük yanlışlık. Yangın olması için oksijene ihtiyaç var. Kabloların geçtiği bacada oksijen boruları da varmış. Bakır boru da yangınla birlikte delinmiş ve oksijen yangını arttırmış."
2004 yangını raporu
Algılama yetersizdi
1. İtfaiye olay yerinin konumu itibarıyla bir saatlik gecikmenin ardından müdahalede bulundu.
2. Panolar ölçü olarak çok dar.
3. Pano dairesinin havalandırması yok.
4. Trafoların bulunduğu bölümde havalandırma yok.
5. Giriş kapısı panjurları ters.
6. Trafo girişlerinin ve havalandırmanın yapıldığı mahal üstü plastik şeffaf plakalarla kaplı ve havalandırma imkânı yok.
7. Yeterince işletme ve bakım personeli yok.
8. Enerji dairesinde nöbetçi yok.
9. Elektrik cihazları ve dış hava şartları nedeniyle içerde oluşan sıcaklık 40 derecenin üzerine çıkmış olabilir, Çünkü hava sirkülasyonu söz konusu değil.
10. Trafo çıkışı ile ana AG (alçak gerilim) panoları arası bakır bara (dayanıklı olmasını sağlıyor) yerine NYY kablo (PVC izoleli, yangına dayanıksız) ile irtibatlandırılmış.
11. Kullanılan kablo tavaları (kabloların serildiği galvanizli metal) mukavemetsiz.
12. Bölümler arası gerekli duvarlar ile tehlikelere karşı separe edilmemiş.
13. Yangın algılama ve ihbar sistemi herhangi bir ikaza ve müdahaleyi gerektirecek imkâna müsait değil.
14. Hasar tespiti olarak,
a) Alçak gerilim pano ile kompanzasyon panolarının tamamen kullanılmaz hale geldiği,
b) Trafoların ve orta gerilim panosunun fazla hasar görmediği
c) Jeneratörlerde gözle görülür bir hasarın bulunmadığı,
d) Aydınlatma tesisatının tamamen harap durumda olduğu
e) Yangın ihbar tesisatının kullanılmaz hale geldiği görüldü.
Yangın ihtimalleri
2009 yangını raporu
Yangın algılama yine çalışmadı
1. Hastanede ‘yangın algılama sistemi' bulunmakta, ancak çalışmamaktadır. ‘Yangın Algılama Sistemi'ni besleyen akü grupları ‘power fault' konumda olup, bu durum akülerin şarjlarının bitmiş olduğunu ve sistemin çalışmadığını göstermektedir.
2. Mevcut elektrik tesisatının dizaynında kullanılan kablolar, halojen free (halojenden arındırılmış) değildir. Tesisat şaftında ve asma tavan içinde, algılama sistemi öngörülmemiştir.
3. Hastanenin yangın çıkan bölümünde, mimari projeye uygun olmayan mekânlar ve fonksiyonlar, sonradan oluşturulmuştur. Bu değişikliklerin gerektirdiği mekanik ve elektrik tesisat değişiklikleri proje üzerinde yapılmamıştır. Örneğin alt zemin katta (20a-W) aksında, yangının çıktığı bölüm olarak düşünülen bekleme salonu önündeki bilgi işlem operatörünün ve bilgisayarın olduğu odalar, mimari projede ve elektrik zayıf akım projesinde bulunmamaktadır.
4. Yoğun bakım ve yenidoğan ünitesinde pozitif basınç oluşturacak şekilde havalandırma tesisatının çalışması gerekmektedir. Bu tür yapılarda yangın riski açısından gereken sistemlerin takviyesi gereklidir.
5. 165 cm x 65 cm ölçülerindeki ‘kablo bacası'ndan, hem elektrik tesisatı, hem de yangını daha da büyütebilecek oksijen gibi yakıcı gazların hatları geçirilmiştir.
6. Kablo bacası, doğrudan çıkış eksenli yerine, zemin katta 90 derecelik iki dirsekle yatayda uzatılmış ve U formu verilerek tekrar yükseltilmiştir. Kablo bacası, mimari projede (20a-W) aksında olup, sadece zemin katta (20a-V2) aksına kaydırılarak dikey sürekliliği bozulmuştur.
7. Kablo bacasında katlar arasında, alev ve dumanı engelleyecek veya geciktirecek ‘Yangın Şiltesi, Yangın Şapı' yoktur.
8. Bloklar arasında yangın ve dumanın yayılımını engelleyecek ‘yangın kompartımanları ve önleyiciler' yapılmamıştır.
Yeri yanlış, malzemesi kötü
9. Kablo bacası müdahale kapakları yangına dayanıksız malzemeden yapılmıştır.
10. Kablo bacası müdahale kapağının ‘Yoğun Bakım Ünitesi' içine açılacak şekilde konumlandırması yanlıştır.
11. Mimari, Statik, Elektrik, Yangın ve Mekanik Tesisat Projeleri, ilgili meslek odalarının mesleki denetimden geçirilmemiştir.
12. Bu tür kompleks ve teknolojik binalarda, işçi sağlığı ve iş güvenliği ile işletme güvenliği kapsamında, ilgili mühendislerin tam gün süreli istihdamları sağlanmalıdır.
13. Bu tür can ve mal kayıpları istenmiyorsa, kamu ve özel binalarının mutlaka ticari kaygı gütmeyen ve bağımsız TMMOB'a bağlı ilgili odalarca, yılda bir kez denetimlerinin yapılması gerekmektedir.
14. Hastanede ameliyathane ve yoğun bakım üniteleri gibi birimlerdeki elektrik tesisatında ‘Topraklama Yönetmeliği'ne uygun ‘IT Sistem' kullanılmamıştır.
15. Bazı yangın koruma amaçlı 30-300 mA eşik değerli artık akım anahtarı ve toroid akım trafolu röleler, devre dışı kalmış.
16. Pano odalarında acil durum yönergeleri bulunmamaktadır.
1. Trafo ve alçak gerilim arası kabloların manyetik etkilerle aşırı ısınması
2. Kompanzasyon panolarındaki kontaktör veya kondansatörlerde ısı nedeniyle meydana gelen dielektrik delinmesi nedeniyle aşırı bir ark oluşması
3. Alçak gerilim kablolarının tutuşması sırasında meydana gelen gerilim düşmesiyle imdat jeneratörlerinin devreye girip hasar artıma neden olmaları
Sonuç: Olay, panonun havalandırması uygun olmayan kuytu bir mahalde bir taraftan iç etkilerle ısınma, diğer taraftan da dış sıcaklığın işletme sınırlarını zorlama etkisiyle tesisatta aşırı ısınmadan meydana gelmiş olabilir.